רובנו נסכים שחשוב לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה. החיים הם דינאמיים וכל אחד מאיתנו יכול לאבד את היכולת לעבוד בשל תאונה או מחלה עוד הרבה לפני שנגיע לגיל פרישה ומכאן הדרך להיות מחוסרי פרנסה היא קצרה.
ביטוח אובדן כושר עבודה מבטיח מקור הכנסה לעובד במקרה של אובדן כושר חלקי או מלא. הבעיה עם הביטוח מתחילה לרוב בשלב המימוש. חברות הביטוח נוטות לעשות כל מאמץ כדי לדחות את התביעות על הסף, גם כאשר לא קיימת הצדקה לכך או לשלם למבוטח פיצוי נמוך ממה שמגיע לו. החברות מותירות את המבוטחים חסרי אונים מולן כשחלקם אף מרים ידיים ומוותר על הפיצוי המגיע לו.

עו"ד גיא כהן מומחה בתביעות אובדן כושר עבודה, משתף מניסיונו עשרה טיפים שחשוב לדעת, כדי שתוכלו לקבל את הפיצוי המירבי מחברת הביטוח:

  1. בעת רכישת פוליסת ביטוח מפני אובדן כושר עבודה ניתן לקבוע את הרכיב של אובדן הכושר בפוליסה. רצוי לקבוע אותו באחוזים מתוך השכר כאשר השיעור המומלץ הינו 75% (קרוי גם "אובדן כושר מוחלט") ולא כסכום קבוע. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שהשכר שלנו משתנה עם הזמן ואם לא נעדכן במקביל גם את סכום הפיצוי ייווצר ביניהם פער.
  2. ברוב הפוליסות קיימת תקופת המתנה, הנמשכת 3 חודשים החל מהיום בו נוצר אובדן כושר העבודה ועד לרגע קבלת הפיצוי החודשי. לכן, בעת הגשת התביעה חשוב להגדיר בצורה נכונה את מועד קרות האירוע הביטוחי ובכך תבטיחו טיפול מהיר ויעיל וכמובן קבלת הפיצוי המיטבי.
  3. קיימת התיישנות אחרי 3 שנים של תביעות בגין אובדן כושר עבודה. לכן, מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה באובדן כושר בהקדם. חשוב לדעת שרק הגשת תביעה עוצרת את ספירת השנים להתיישנות. כל תכתובת אחרת מול חברת הביטוח אינה נספרת לצורך ההתיישנות. לכן, אם המבוטח הגיש תביעה בגין אובדן כושר שהחל לפני למעלה מ- 3 שנים, הוא יוכל לדרוש פיצוי מחברת הביטוח רק בגין 3 השנים האחרונות ועבור התקופה העתידית.
  4. זכאות לתגמולים מחברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה תינתן אך ורק על ידי רופא תעסוקתי ולא על ידי רופא משפחה. במקרים בהם הסתיימו יחסי עובד מעביד, רצוי לקבל חוות דעת פרטית מהרופא התעסוקתי. קיימים שלושה שלבים בתהליך קבלת ההכרה בזכאות:
    • קבלת אישור פורמלי לפיו קיימת פגיעה בכושר העבודה
    • בשלב הבא נדרש להוכיח כי רמת הפגיעה מזכה אותו בתגמולים או תואמת לרשום בפוליסת הביטוח בנושא אובדן כושר עבודה
    • דרישת הפיצוי בהתאם לשיעור הפגיעה ולפרק הזמן בו צפוי המבוטח להיעדר מהעבודה.
  1. בעת פנייה לרופא מומחה מעבר לציון האבחנה או שם המחלה / פירוט התאונה רצוי להתייחס גם למצב התפקודי שלכם ולמגבלות הקיימות. פקיד התביעות בודק, בין השאר, האם תוכלו להמשיך לעבוד במקצוע שלכם או בעיסוק אחר ולכן חשוב לפרט את המשמעויות. בנוסף, כדאי לתת פירוט גם בנוגע להתפתחות העתידית של המחלה והתייחסות לתהליך ההחלמה הצפוי. המידע האמור יאפשר לכם סוג של שקט נפשי ואורכה במשך הזמן הנדרש עד להגשת תביעת המשך לביטוח.
  2. לפני שאתם מגישים את התביעה לחברת הביטוח בדקו שוב את הצעת הביטוח ומה היא מכילה. דאגו לבקש הרחבה של הביטוח שתכלול נספח פרנצ'יזה, המתייחס לקבלת פיצוי גם בגין 90 הימים הראשונים בהם חל אובדן כושר עבודה.
  3. פוליסת אובדן כושר עבודה עיסוקי שווה יותר –האם יש לכם אובדן כושר עבודה עיסוקי או מקצועי? כאשר ההגדרה של אירוע הביטוח מתייחסת רק לעיסוקו של המבוטח ערב קרות האירוע והיא אינה כוללת תוספת הקובעת כי עיסוקו יתאים להשכלתו, הכשרתו המקצועית או הניסיון של המבוטח מדובר בפוליסה מסוג אובדן כושר עבודה עיסוקי. במקרה זה, חברת הביטוח תפצה אתכם במידה שאינם יכולים לעבוד בעיסוקכם הרשום. בכל מקרה של פוליסה מסוג אחר, חברת הביטוח תטען כי אתם יכולים לשמש בעיסוקים אחרים ולא תהיו זכאים לפיצוי.
  4. לפני שאתם פונים לרופא לקבלת אישור רפואי, בדקו את הצהרת הבריאות אותה מילאתם עם ההצטרפות לכיסוי הביטוחי. במידה שהצטרפתם באמצעות קרן פנסיה או דרך מעסיק גדול, כנראה שתהיה לכם הצהרת בריאות מצומצמת, מה שצפוי להקל על התהליך. כשמדובר בקרן פנסיה, בתום חמש שנים ממועד תחילת הכיסוי, העבר הרפואי שלכם אינו מהווה גורם משמעותי בתהליך ההחלטה.
  5. בדקו האם נמצאים ברשותכם ביטוחים משלימים כדוגמת קרן פנסיה המבטחת חלק מהשכר שלכם או לחילופין ביטוח הקרוי "ביטוח מטריה", המהווה פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה המשלימה את הכיסוי הבסיסי בקרן הפנסיה במקרה של נכות. במקרים שאתם מחזיקים בביטוחים משלימים יש להגיש את התביעות בכל המסלולים במקביל. ייתכן מצב בו חברת ביטוח אחת תבקש לראות מה הסטטוס של התביעה במסלול האחר בכדי לקבל החלטה איך ומה לאשר.
  6. אם אתם שוקלים להגיש תביעה בגין אובדן כושר עבודה, מומלץ ורצוי להיוועץ בעורך דין המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה ובמקרה של קרן פנסיה, חפשו עורך דין מומחה לתחום, בעל ידע ונסיון, שכן שם החקיקה היא שונה. ייתכן מצב בו קיימת השפעה הדדית בין החלטת הביטוח המשלים לבין תוצאת התביעה בקרן הפנסיה ולהיפך. ההתייעצות עם עורך דין במשרדנו, הבקיא בפוליסות המורכבות ויודע להיעזר במומחים בתחום, אינה כרוכה, בתשלום והיא תסייע לכם לדייק את מוקדי התביעה ולהבחין בניואנסים מהותיים לתביעה, שככל הנראה אדם לא מקצועי וחסר ניסיון בתחום עשוי להחמיץ אותם.